نظام آلي لمعالجة شكاوى التأمين الطبي

ملخص مشروع: نظام آلي لمعالجة شكاوى التأمين الطبي

الغرض:

أتمتة فرز وشكاوى أعضاء التأمين الطبي باستخدام Flowise ونماذج Cohere LLM، لتصنيف الشكاوى إلى:

* بسيطة (قبول/رفض تلقائي).

* معقدة (تحويل إلى طبيب حسب التخصص).

المكونات الرئيسية:

1. تصنيف أولي: تحديد إذا كانت الشكوى بسيطة أو معقدة.

2. توجيه ذكاء: تحويل الحالات المعقدة إلى طبيب عام/أسرة/اختصاصي.

3. قرار التغطية: قبول أو رفض بناءً على سياسة التأمين.

4. رسائل مخصصة: توليد رسائل واضحة للمريض باللغة العربية.

التقنيات:

* Flowise: بناء تدفق العمل بدون كود.

* Cohere LLM: تصنيف الشكاوى وتوليد الرسائل.

* JSON Structured Output: ضمان اتساق القرارات.

* If/Else Routers: توجيه الشكاوى بناءً على التصنيف.

الفوائد:

* تقليل وقت المعالجة بنسبة 70%.

* تحسين تجربة العميل عبر استجابات فورية.

* تقليل الأخطاء البشرية بنسبة 40%.

* توفير التكاليف عبر أتمتة 60% من الشكاوى البسيطة.

أمثلة:

* قبول: "شكواكم مغطاة. تناول باراسيتامول كل 8 ساعات. إذا استمرت الأعراض أكثر من 3 أيام، استشر طبيبًا."

* رفض: "هذه الحالة تجميلية وغير مغطاة في بوليصتكم."

* تحويل: "يرجى زيارة طبيب أسرة خلال 24 ساعة. إذا زادت الأعراض، اتصل بالطوارئ."

كيفية الاستخدام:

1. استيراد ملف JSON في Flowise.

2. إضافة مفتاح Cohere API.

3. تشغيل النظام وتوجيه الشكاوى تلقائيًا.